Lupus Eritematoso Sistêmico após o uso de Interferon na Tricoleucemia- (Rev. Ins. Est. Hem. "Arthur Siqueira Cavalcanti", 10 (1/2): 5-9, 1993.

Autores:

Maria Tereza Machado de Paula*

Luiz Carlos Rubim*

Heloisa H. Arantes Gallo da Rocha**

Ana Claudia C Leite***

Antonio Sérgio Cordeiro da Rocha#

Eda Puertas Ribeiro ##

(*) Médicos Hematologistas do Serviço de Hematologia do Hemo Rio

(**) Chefe do Serviço de Hematologia do Hemo Rio

(***) Médica Neurologista do Servi'vo de Hematologia do Hemo Rio

(#-) Médico Cardiologista do Hospital de Cardiologia de Laranjeiras

(## ) Médica Dermatologista do Serviço de Hematologia do Hemo Rio.

Sumario

Um homem branco de 40 anos de idade, com o diagnostico de Tricoleucemia desenvolveu Lupus Eritematoso Sistemico (LES) apos o uso de Interferon alfa, com vasculite, neuropatia periférica, miocardiopatia dilatada e niveis elevados de anticorpos anti nucleares e anti DNA. Os autores discutem as alteracoes imunologicas secundarias a tricoleucemia, traduzidas pelo inicio do quadro com vasculite, associacao do uso de interferon com a piora do quadro dermatologico e o desenvolvimento de outros sinais e sintomas do LES. Discutem também o papel do interferon em outras doencas autoimunes.

INTRODUCAO

A Tricoleucemia e uma Sindrome Linfoproliferativa Cronica, caracterizada por esplenomegalia, ausencia de linfadenopatias perifericas, graus variaveis de pancitopenia e linfocitos com projecoes citoplasmaticas semelhantes a cabelos (hairy cells) na medula ossea e sangue periferico (1,2,8). A etiologia da eritroleucemia e desconhecida.

Sao relativamente comuns as manifestacoes clinicas secundarias a varias doencas autoimunes. (3,4,19,20). As manifestacoes dermatológicas, geralmente disseminadas, podem ocorrer e se apresentam como lesoes eritematosas maculo-papulares. A biopsia destas lesoes mostra vasculite leucocitoclasticas com necrose fibrinoide, envolvendo arteria de medio porte (5, 10). Fator Antinuclear, Fator Reumatoide, presenca de imunocomplexos, antigenos da Hepatite B podem estar positivos (19, 20) e crioglobulinemia foi detectada em alguns pacientes (20).

Os agentes de escolha até o momento (1993) para o tratamento da tricoleucemia sao o Interferon alfa, Pentostatina e o 2- Clorodeoxiadenosina. A esplenectomia tem também um importante papel terapeutico.

O interferon alfa (2a e 2b) tem sido empregado com sucesso, com resposta em 80 a 90% dos casos (6, 15,19). No entanto, apesar da diminuicao do número de celulas cabeludas na medula ossea, elas nao desaparecem completamente. Alem da dose ideal de interferon ainda ser objeto de debates (6), o interferon pode causar efeitos colaterais, tais como: sintomas semelhantes a gripe em 96% dos casos, nauseas e vomitos em 42%, diarreia em 21%, alteracoes neurologicas ( sonolencia e confusao mental) em 33%, hipotensao e taquicardia em 12% e alteracoes na pele (rash, pruridos) em 13% (17). O surgimento ou piora de doencas autoimunes também podem ocorrer em vigencia do uso de interferon (5,11,13).

Na literatura medica,existem dois casos documentados de LES desencadeado pelo uso de interferon, um apos a terapia de tumor carcinoide (12) e outro apos terapia de leucemia mieloide cronica (14).

Neste relato, descrevemos o caso de um paciente com tricoleucemia que desenvolveu LES no decorrer do tratamento com interferon alfa.

CASO CLINICO:

Paciente do sexo masculino, de 40 anos de idade, branco, eletricista, casado, natural do Espirito Santo, que teve diagnostico de tricoleucemia em abril de 1990. Dois meses antes da consulta, notou o aparecimento de lesao vesiculosa no punho esquerdo, que, progressivamente acometeu todo o antebrao. Quinze dias antes apresentou lesao vesiculosa na perna direita e febre alta. Teve perda de 5 quilos em dois meses.

Ao exame fisico, apresentava-se emagrecido, anemiaco (hemoglobina de 7,9 g/dl) e com leso herpetica em labio superior. Discretas lesoes papulo- eritematosas foram notadas no pescoco e no torax. Havia um abcesso na axila esquerda e lesao herpertiforme no ombro esquerdo. Nao havia sinais de insuficiencia cardiaca ou de comprometimento da funcao ventricular. Presenca de hepatoesplenomegalia. No membro inferior direito observou- se lesoes pustulosas acometendo principalmente a perna.

Nos exames laboratoriais de entrada havia pancitopenia, hipergligemia, hepatograma normal e ao estudo citoquimico das celulas da medula ossea, a fosfatase acida tartarato resistente foi negativa. A biopsia ossea foi compativel com infiltracao focal por tricoleucemia. As sorologias para Hepatite Be C, HIV e HTLVI foram negativas. O teste de Coombs direto e indireto tabém estavam negativos. A raduiografia do torax mostrou-se normal. Iniciou tratamento com interferon alfa, na dose de 2,5 milhoes de unidades bissemanalmente. Houve involucao das viscetomegalias e aumento progressivo do nível de hemoglobina.

Um mes apos o inicio do tratamento as lesoes dermatologicas se acentuaram ate se transformarem em quadro de exantema maulo- papular disseminado, sem febre ou prurido. O paciente reclamava que as lesoes se exacerbavam sempre que ele se expunha aos sol. A biopsia de pele foi compativel com quadro de acantose e migracao lucocitaria para a epiderme, alem de infiltrado linfo histiocitario na camada superior da derme. Iniciou-se prednisona e houve melhora parcial das lesoes.

Nessa mesma epoca o paciente comecou a se queixar de dificuldade de deambulacao, dores e sensacao de caimbras. A marcha era ataxica com predominio disestesico. Havia tremores acentuados nas extremidades superiores. Foi feito o diagnostico de polineuropatia sensitivo- motora axonal secundaria ao uso de interferon alfa. O FAN foi positivo e o anticorpo Anti Dna SSA (Ro) reativo 880U/mL. Em 17 de fevereiro de 1993 foi internado com insuficiencia cardiaca congestiva. O ecocardiograma foi sugestivo de miocardiopatia dilatada, com grande aumento nos diametros do ventriculo esquerdo (VE) e direito(VD), assim como dos respectivos atrios.Notou-se hipocinesia acentuada no septo interventricular e na parede posterior do VE. O RX do torax mostrava aumento acentuado da area cardiaca e derrame pleural esquerdo. A medicacao atual é: azatioprina, fosinopril, digoxina e furosemida, persistindo ainda o quadro de lesões eritemato- violaceas generalizadas e remissao hematologica parcial.

Discussao:

O LES e uma doenca autoimune que se caracteriza por formacao de antigenos a membrana nuclear e citoplasmatica (18). Os depositos de imunocomplexos levam a reacao inflamatoria desencadeada pela cascata do complemento (18). As manifestacoes sistemicas sao caracterizadas por artralgias, febre, pericardite- miocardite, neuropatia periferia, encefalite e glomerulonefrite.Existem relados demostrando niveis elevados de interferon alfa na artrite reumatoide, esclerodermia e sindrome de Sjogrem (7,9). Nos pacientes com LES os niveis de interferon se correlacionam diretamente com o anticorpo antinuclear e anti- DNA e, inversamente, com os niveis de complemento (9,19). Se os pacientes estiverem fora de atividade da doenca, os niveis de interferon alfa endogeno caem a normalidade. Por esse motivo, alguns autores propoem a dosagem do interferon alfa para acompanhamento de atividade do LES (16, 21).

A terapia com interferon alga pode por si so levar a alteracoes autoimunes, como trombocitopenia, hipotireoidismo, vasculites , anemia hemolitica autoimune e nefrite(5,11,13).

O LES nesse caso, foi desencadeado pelo uso do interferon alfa, assim como o descrito no trabalho de Weinberger (21). Esse estado e atribuido a uma alteracao na resposta supressora de auto- anticorpos e a exposicao repetida ao inteferon leva a continuidade na producao de auto anticorpos (16).

No caso em discussao, ressaltamos que a propria tricoleucemia pode vir associada a fenomenos autoimunes ( 13) e, quando o paciente veio a primeira consulta, ja apresentava lesoes dermatologicas.

Podemos concluir que o paciente tinha maior predisposicao ao desenvolvimento de doenca autoimune e que apos a exposicao ao interferon alfa houve o desenvolvimento de uma LES de natureza grave.

SUMMARY

A 40- year- old man with haiy cell leukemia treated with interferon alfa (IFN) presented Systemic Lupus Erithematosus (SLE) with teh features: vasculitis, peripheric neuropathy, dilated cardiomyopathy and elevated levels of anti DNA and anti nuclear antibodies.

It is discussed the immunologic features associated with the use of interferon in a linfoproliferative chronic patient and the severe form of SLE the patient developed. It is also discussed the role of interferon in other autoimunes diseases.

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